“第二，病人的眼球，基本固定在正中位，眼球的上下左右活动都受限。这个体征，很能说明，病人为什么看不清楚正前方之外的东西。”
“病人的瞳孔比较小，光反射存在，辐辏反射障碍，doll`seyes（玩偶眼）征很明显，刚才，张医生应该看到了。”
“嗯，嗯，确实是很典型。”张茵赶紧回答。这样的体征，张茵只在书上看过，这是她第一次在病人身上看到，既兴奋、激动，又感到十分震撼：“为什么我们都没有注意这个体征呢？”
“再往下看，病人的咽反射是好的，软腭运动是好的，下颌反射是非常活跃的，掌颌反射也是阳性的。为什么会这样，我一会再解释。”
“在四肢和躯干方面。病人头颈部的肌张力特别高，头部转动显得比较困难。四肢的肌张力也呈‘铅管样’增高（一种用力弯曲铅管时的感觉），但增高并不明显。这一点，与帕金森病的患者有着比较明显的区别。”
林琳就像剥洋葱一样，一层一层地往里剥，大家越听，越感到兴奋，也越感到迷茫。他们都觉得，林琳很神奇，能查出这么多典型的体征。
他们也感到很好奇，这些体征，究竟指向哪一个疾病呢？
办公室里，非常安静，除了摄影师轻轻移动脚步的声音，便只剩下林琳那浑厚的男低音了。
“与此同时，病人的锥体束征很明显，四肢的腱反射很活跃，病理征阳性。这一点，在帕金森病病人的身上，极为少见。”
“还有，病人的双手的强握反射是阳性的。这个体征，指向性也很强，相信在坐的各位，都明白这个体征，指向哪个部位的损害。”
“好，以上是体查的发现。下面，我们来看看入院后所有的检查，看看有没有特别的发现。”林琳知道，这相当于教学查房，所以，使用的语气，有着引导的性质。
“病人入院后，血液生化检查未见异常，三大常规也没有异常。我们来看看病人的影像学检查。”
“病人入院后，做了头部磁共振检查，磁共振的报告我看了，他们发一个轻度脑萎缩的报告，我感觉，这个报告，比较笼统了一些。来，大家一起看看病人头部磁共振的表现。”
林琳拿起一支笔，指着插在身边的读片灯上的头部磁共振照片。
“这个病人确实存在脑萎缩，不过，这个病人的脑萎缩分布，很有特点。大家看，这是额叶，相对与其他脑叶，额叶的萎缩，是比较明显的。”
“嗯，大家看看这个地方，这是第三脑室的后部，是不是比正常人的要大一些？”大家听罢，频频点头。
“为什么我要说它呢？其实，第三脑室后部的扩大，意味着，病人的中脑和脑桥的萎缩。我为什么不直接说中脑和脑桥萎缩呢？因为报告没有提到这一点。”
“中脑和脑桥的萎缩，通过第三脑室后部的扩大，间接地反应了出来。这一点，对我们解释病人的体征很重要。”
“厉害，太厉害了。”韩斌忍不住说了一句。所有医生的眼中，特别是张茵的眼中，放出异样的光芒。
“好，说了这么多，我来说说这个病人的定位诊断，也就是病人的病变，究竟损害到脑的什么部位。”因为周先生在听，林琳尽量说得通俗易懂一些。
“大家刚才听我说了这么多的症状和体征，也看了脑部磁共振的改变，想必已经明白，这个病人损害的部位，局限在脑部，但是，损害的点比较分散。”
“额叶的损害，导致病人出现智能的障碍，记忆力的下降，性格的改变，还有，强握反射阳性。所以，病人有额叶的损害，既有症状和体征的支持，也有影像学的支持。”
“中脑和脑桥的萎缩，可以解释病人眼球活动的障碍，可以解释病人的假性球麻痹，可以解释病人的锥体束征阳性。”https://www.tj268.com
“还有一个我们无法看到，但可能存在的损害，就是中脑附近的红核-黑质-蓝斑系统。这个系统，与多巴胺的分泌息息相关。病人的头颈部和躯干的肌张力增高，是否与这些有关，我现在也只能根据病人的症状和体征，进行推测。”
“好，我归纳一下，这个病人的定位诊断，是脑部多部位，多系统的损害。”
“至于定性诊断，我认为，这位病人患的是一种非常少见的神经系统疾病，叫进行性核上性麻痹，英文简称为psp。”
“这个疾病的特点是，发病年龄一般在51岁到60之间，以男性为多见。如果符合下面5条标准中的两条，就可以下诊断了。”
“这5条标准包括，1.对称性运动不能或强直，近端重于远端；2.假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难，但咽反射正常）；3.颈部体位异常，尤其颈呈后仰状；4.额叶综合征（智力迟钝，强握和摸索动作）；5.对左旋多巴治疗反应欠佳，或无反应性parkinson综合征。”
“按照这个标准，这个病人是完全符合的，所以，我对这个病人的定性诊断就是psp。”
“这个疾病的病因，目前还不清楚，有人说与慢病毒有关，比如与cjd类的疾病有关，但我并不认可这个说法。”
“下一步的检查，建议做一个动态脑电图，看看有没有弥漫性的，没有特异性的慢波活动，这也是这个疾病的特点之一。”
“另外，如果周先生同意，可以做腰穿取脑脊液检查。大概有三分之一的这种病人，脑脊液的蛋白是偏高的。”
“至于治疗，到目前为止，全世界也没有特别的治疗方法，可以考虑采取针对帕金森病的治疗方法进行治疗，但疗效一般不好。”
“这是我对这个病人的分析，不一定对，请各位多多指正。”林琳说到这，赶紧刹住了。
林琳的话音刚落，一阵密集、低沉的掌声响起，掌声中，还夹杂着喝彩声。看得出，大家都被林琳精彩的分析征服了。
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